مقدمه
هدف این مقاله گزارش اثرات یک درمان گروهی لکنت با روش بازسازی گفتار در کودکان دارای لکنت آلمانی زبان 6 تا 9 ساله ست.
همونطور که میدونین توی تحقیقات لکنت، تقسیم تصادفی کودکان به گروه کنترل بدون درمان ، تا زمانی که درمان ادامه داره ، از نظر اخلاقی غیرقابل قبوله. و مقایسه دو تا رویکرد درمانی به طور تصادفی میتونه جایگزینی در اثربخشی تحقیقات باشه ، (همانطور که در مطالعه دی سونویل-کودوت، استولک، ریتلد و فرانکن (2015) نشون داده شده ) اما اجرای چنین طرحی در اثربخشی تحقیقات سخته و این سوال که درمان در مقایسه با عدم درمان چه اثری داره رو بی پاسخ میذاره و بنابراین بهبودی خود به خودی رو کنترل نمیکنه.
به این دلایل، در اینجا یک گروه کنترل درمان تاخیری انتخاب شده. سایر اقدامات کنترلی مطلوب، رایج و در اینجا به کار میرن، از جمله (1) بررسی قابلیت اطمینان بین ارزیابیکننده بسامد لکنت، (2) ارزیابی طبیعی بودن گفتار، و (3) ارزیابی نتیجه پس از آخرین مداخله درمانی ، ترجیحاً یک سال بعد و در یک محیط خارج از کلینیک.
توی این مطالعه، از یک بررسی کنترلی اضافی هم استفاده شده که طبق دانش نویسندگانش، هنوز گزارش نشده ، یعنی حفظ پیچیدگی گفتار در طول درمان که ساختار گفتار رو بازسازی میکنه. طول و پیچیدگی دستوری گفته ها با لکنت مرتبطه بنابراین لازمه این اطمینان حاصل بشه که کاهش فراوانی لکنت با کاهش پیچیدگی زبانی گفتار کودک به دست نمیاد یا تسهیل نمیشه، بلکه پیچیدگی گفتار در طول و بعد از درمان بازسازی گفتار حفظ میشه.
روش
-شرکت کنندگان
همه کودکانی که بین مارس 2010 و مارس 2013 برای درمان فرانکا ثبت نام کرده بودن توی این مطالعه وارد شدن. در ابتدای درمان گروهی لکنت ، 119 کودک (108 پسر، 11 دختر) بین 5.5 تا 10.4 سال سن داشتند (میانگین برای پسران 7.7 سال، برای دختران 8.3 سال).
-معیارهای ورود و خروج
این درمان برای کودکان شش تا نه ساله طراحی شده انحرافات جزئی از این بازه سنی در صورتی پذیرفته میشه که کودک کمتر از شش سال ، از نظر شناختی و اجتماعی قادر به شرکت در مطالعه در نظر گرفته بشه و اگر کودک بزرگتر از نه سالی که هنوز قادر به شرکت در درمان هست، برای گروه سنی بعدی 9 تا 12 سال نباشه. تنها معیار ورود، جدا از سن، تمایل والدین و فرزندان به پایبندی به فرمت درمانی (مثلاً در بیمار، درمان گروهی، تمرین در منزل پس از مرحله فشرده) بود. این تمایل با ثبت نام برای درمان مشخص میشد . نوع و شدت علائم لکنت ، معیار خروج از مطالعه نبود.
-درمان
درمان مورد استفاده در این مطالعه اقتباسی از درمان لکنت کاسل هست. نسخه بزرگسالان، اصلاحی از برنامه شکل دهی روانی دقیقه (Webster, 1980) . اصلاح اصلی ، استفاده از یک نرم افزار بیوفیدبک (فلوناتیک) در طول جلسه تمرین فردی برای آموزش شروع صدای ملایم و ادامه آواسازیه.
نسخه کودک این درمان فرانکا نام داره که از شهرهای فرانکفورت و کاسل که درمان در اونها توسعه یافته ، گرفته شده . برنامه بازخورد بیوفیدبک در نسخه کودکان فلوناتیک است ، که شروع هجاهای نرم رو در ابتدای گفتار آموزش میده .
مرحله فشرده و بالینی درمان فرانکا شش روز طول کشید و به دنبال اون یک مرحله تثبیت 6 ماهه قرار داشت که در آخر هر هفته هم سه دوره تکمیلی در بستری برنامه ریزی شده بود. در طول درمان فشرده، کودک و والدین آنها روزانه حدود هشت ساعت را در فعالیت های مختلف درمانی سپری کردند. این برنامه علاوه بر آموزشها و تمرینهای گفتاری خاص در رایانه، شامل بازیهای گفتاری، بازیهای فعالیتی (ترجیحاً آنهایی که نیاز به تعاملات کلامی دارند)، نقاشی، سخنرانیهای کوتاه در مورد لکنت و فیزیولوژی گفتار، تبادل تجربه و فعالیتهای اوقات فراغت هم میشه.
نکات قابل توجه اینکه :
بیشتر این فعالیتها در گروههایی با اندازه و ترکیب متفاوت، از شش تا هشت کودک در هر گروه، با سه درمانگر و شاید یک یا دو کارورز انجام میشه. در طول هفته درمان فشرده، کودک و والدین با هم تکنیک شروع هجای نرم رو در ابتدای یک عبارت (گفتار) یاد میگیرن.
با کمک تصاویر، مانند حلزون برای آهسته، آدامس برای بیرون کشیدن، تپه برای شیب ملایم ،توضیح داده شده که چه چیزی یک شروع نرم صحیح رو تشکیل میده . از والدین انتظار میره که در تمام یا بیشتر مواقع ، از شروع هجای نرم استفاده کنن.
برنامه روزانه این درمان شامل یک جلسه انفرادی با کودک و والدین در کنار لپ تاپ با نرم افزار آموزشی flunatic junior هست که تصاویری از اشیاء یا موقعیت هایی رو نشون میده که عباراتی با پیچیدگی های متفاوت رو بیان میکنه . وقتی روی نماد یک تصویر کلیک میشه ، صدای مربوطه با شروع صدای ملایم مدلسازی میشه . وقتی که صدا توسط کودک (یا والدین) تکرار میشه ، یک منحنی صدا نشون میده که آیا شروع صدا درست بوده یا نه . اگر شروع صدا به اندازه کافی نرم بود، یک شکلک لبخند پایین میاد.
در پایان کار درمانی روزانه، صورتک ها رو میشه با زیورآلات یا خوراکی های مختلف تعویض کرد. هدف واحدهای تمرینی فلوناتیک جونیور اینه که کودک رو قادر بسازه که کنترل گفتار رو تجربه کنه، یعنی در یک محیط بازی بدون استرس تجربه کنه که گفتار روان میتونه به طور فعال و به شیوه ای کنترل شده تولید بشه.
نکات بعدی اینکه:
در پایان هفته، اکثر کودکان به راحتی به الگوی گفتار جدید با شروع عبارت ملایم در موقعیتهای مختلف گفتاری مانند بازی، تلفن، یا در موقعیتهای ساختاری مانند شروع غذا دسترسی پیدا میکنن. والدین همراه در مورد اهمیت تمرین منظم (آموزش گفتار در لپتاپ، انجام بازیهای گفتاری، انتقال دستاوردهای روانی به موقعیتهای مختلف گفتاری)، و اهمیت الگوی والدین و تقویت اجتماعی آموزش میبینن.
برخلاف درمان Lidcombe (Onslow، Packman و Harrison، 2003)، که در آن کودک از نظر اجتماعی برای گفتار روان تقویت میشه ، در درمان FranKa کودک به طور سیستماتیک برای گفتارهای روان تقویت نمیشه ، بلکه در عوض برای شروع صدای نرم تقویت میشه .
تقویت به تدریج و به طور شهودی از یک برنامه نسبتا مداوم به یک برنامه نسبتا متغیر تغییر میکنه . والدین ممکنه به صورت شفاهی برای ارائه بازخورد کافی به کودک تقویت بشن.
پس از یک هفته تمرین فشرده، زمانی که کودک و والدین دوباره در خانه هستن، کودک نیاز نیست همیشه از شروع صدای آرام استفاده کنه. در عوض، موقعیتهای گفتاری ویژهای ترتیب داده میشه، مانند مراسم سخنرانی، بازیهای گفتاری، ارسال پیامهای صوتی، «دوره های صحبت کردن نرم» و موقعیتهای مشابهی که ممکنه لذت صحبت کردن رو در کودک ایجاد کنه.
نکته جالب توجه اینکه :
خارج از این موقعیت ها، کودک نیازی به نظارت بر گفتار خودش نداره و توصیه نمیشه که از شروع های نرم استفاده کنه. با این حال، والدین ممکنه بازخورد اصلاحی ارائه بدن یا گفته صحیح رو مدل کنن. در طول سال درمان گروهی لکنت ، تشویق به استفاده از تکنیک جدید گفتار به تدریج از موقعیت های گفتاری ساختاریافته به موقعیت های گفتاری آزادتر گسترش پیدا میکنه.
اینکه چگونه و با چه سرعتی موقعیتهای گفتاری ویژه به سایر موقعیتهای گفتاری روزمره تعمیم داده میشه، تا حد زیادی با مشاوره و حمایت تیم درمان ، به والدین واگذار میشه. هدف اینه که از تبدیل شدن تکنیک صحبت کردن نرم به یک کار طاقت فرسا برای کودک جلوگیری بشه .
به والدین و فرزندان آموزش داده میشه که در 6 ماه اول حداقل یک جلسه آموزشی ده دقیقه ای روزانه رو با نرم افزار اسپیکینگ انجام بدن. این جلسات تمرینی بر روی کامپیوتر بصورت خودکار ضبط شده و ماهی یک بار از طریق ایمیل به موسسه ارسال میشه .
در طول مرحله نگهداری درمان گروهی لکنت این کودکان ، گروههای درمانی مجدداً برای آخر هفته گرد هم میان. شرکتکنندگان در مورد پیشرفت و مشکلات خود، بهویژه در مورد انتقال به موقعیتهای جدید صحبت کردن، گزارش میدن و درباره اون بحث میکنن. اضطراب های اجتماعی و گفتاری کودکان موضوع اصلی گروهه .
-نتایج اولیه
معیارهای پیامد اولیه، شدت عینی لکنت در گفتگو با درمانگر و تأثیر ذهنی لکنت بود که به عنوان میانگین نمره در پرسشنامه OASES-S تعریف شد (ارزیابی کلی تجربه سخنرانی با لکنت؛ یاروس و کوئسال، 2006، 2014). ). شدت لکنت با سه نمره ابزار شدت لکنت SSI-4 و درصد هجاهای دارای لکنت (%SS)، میانگین مدت سه رویداد طولانی لکنت، و رتبه بندی علایم فیزیکی ارزیابی میشد. این سه نمره به طور جداگانه تجزیه و تحلیل شدن و در نمره شدت SSI ترکیب نشدن چون دومی فقط ترتیبیه و بنابراین برای تجزیه و تحلیل داده ها مناسب نیست.
ارزیابی ها در پنج نوبت انجام شد T1، قبل از درمانT2 ، چهار هفته پس از درمان فشردهT3، شش ماه بعد در پایان مرحله تثبیت؛ T4، 12 ماه بعد، یعنی 18 ماه پس از درمان فشرده و T5، دو سال بعد، یعنی سه سال پس از درمان فشرده. برای گروه کنترل درمان تاخیری ، %SS در یک نقطه زمانی زودتردیگه هم گزارش شد، یعنی مستقیماً یا بلافاصله پس از ثبت نام (T0).
رتبه بندی علایم فیزیکی تنها در زمانهای T1 تا T3، زمانی که کودک و والدین در کلینیک بودن، جمعآوری شدن. در مقاطع زمانی بعدی، نمونه های گفتار از طریق تلفن جمع آوری شد، چون توی این زمان ها کودک و والدین در خانه بودن. در طول سه نقطه ارزیابی اول (T1، T2، T3)، نمونههای گفتار گفتگو با درمانگر ضبط شد. یک سال و سه سال پس از مرحله تثبیت (T4، T5)، نمونه گفتار در یک تماس تلفنی غیرفعال در خارج از کلینیک گرفته شد.
و اینکه :
%SS با برنامه CSSS-2 (باکر و رایلی، 2009) توسط ناظران مستقلی که در درمان دخیل نبودن مقایسه شد. نمونههای گفتاری حداقل 500 هجا (گاهی کمتر، بهویژه قبل از درمان) برای ارزیابهای آموزش دیده ارسال شد و طبق دستورالعمل SSI-4 نمرهگذاری شد.
پرسشنامه OASES برای کودکان مدرسه ای شامل 60 مورده که مسلماً برای کودکان دبستانی بسیار طولانیه . برای ارزیابی های T1، T2 و T3، پرسشنامه با کمک یک درمانگر تکمیل شد. در T4 و T5، یکی از والدین به کودک کمک کرد.
OASES-S برای کودکان بین 7 تا 12 سال طراحی شده . در این مطالعه تقریبا یک سوم کودکان زیر 7 سال بودن. با توجه به کمک والدین، تصمیم گرفته شد که OASES-S به جای استفاده از یک پرسشنامه متفاوت، برای این کودکان کوچکتر نیز اجرا بشه . برای اطمینان از مقایسه داده ها ، تجویز OASES-S پس از درمان فشرده، با چهار هفته به تعویق افتاد، که با ارزیابی مشابه پس از درمان لکنت قابل مقایسه بود، تا کاهش علائم ناروانی در زندگی روزمره ظاهر بشه .
-کنترل پیچیدگی جملات
20 کودک به طور تصادفی انتخاب شدن و نمونه گفتار اونها از سه نوبت ارزیابی (قبل و بلافاصله پس از درمان فشرده، چهار هفته پس از درمان فشرده) برای دو معیار: حداقل 500 هجا ثبت شده و استفاده از یک شروع هجای نرم (هدف درمان) در حداقل در یکی از دو ارزیابی پس از درمان ، مورد بررسی قرار گرفت. 16 کودک هر دو معیار ورود رو داشتن. پیچیدگی گفته ها با میانگین طول بیان (MLU) و تراکم گفته ارزیابی شد.
تقلیدها و تکرارها و همچنین عبارات ناقص، نامفهوم، دوسوگرا و کلیشهای به عنوان گفته به حساب نمیان. واژههای مرکب و نامهای خاص بهعنوان یک کلمه، واژههای کمکی و پیشوندهای فعل بهصورت جداگانه و بیضیها نیز شمارش شدن. کلمات پرکننده و حروف الفبا شمرده نشدن.
این نویسندگان تراکم گفته رو به عنوان تعداد جملات فرعی در رابطه با تمام جملات تعریف کرده و اون رو با تقسیم بندی محاسبه می کنن. تعداد همه بندها (بندهای اصلی به اضافه جملات فرعی) با تعداد واحدهای T، که برابر با تعداد جملات اصلیه . یک T-unit (“حداقل واحد پایان پذیر”) جمله ایه که می تونه به تنهایی باشه و از یک بند اصلی و چند بند فرعی یا ساختار غیر بند که به اون متصل شده یا در اون تعبیه شده ، تشکیل شده (Hunt, 1970). اگر هیچ جمله فرعی در یک گفتار وجود نداشته باشه ، تراکم بند 1.00 هست . اگر هر جمله از یک گفته دارای هر دو جمله اصلی و فرعی باشه، تراکم جملات 2.00 هست .
-گروه کنترل درمان تاخیری
شرایط داشتن گروه کنترل بدون درمان، از نظر اخلاقی در تحقیقات درمانی لکنت در دوران کودکی قابل توجیه نیست. با این حال، یک دوره انتظار معین اغلب ضروریه، به خصوص زمانی که شرکت کنندگان برای یک درمان گروهی جمع میشن که فقط در چند تاریخ سالانه شروع میشه .
یک گروه کنترل درمان تاخیری نه تنها اطلاعاتی در مورد میزان بهبودی خود به خودی در طول دوره انتظار ارائه میده ، بلکه عاملی رو کنترل میکنه که اغلب در تحقیقات درمان لکنت نادیده گرفته میشه . اگر میزان لکنت یک بار قبل از درمان و بار دیگر بعد از درمان ارزیابی بشه ، کودک در ارزیابی دوم با وضعیت ارزیابی آشنا میشه .
دستاوردهای احتمالی روانی ناشی از افزایش آشنایی ممکنه دستاوردهای واقعی درمان رو پنهان کنه، که می تونه یک سوگیری در تخمین اثر درمان باشه. در زمان ثبت نام از تمامی کودکان نمونه گفتار گرفته شد. با این حال، این نمونه ها فقط برای استفاده بالینی در نظر گرفته شده بودن و %SS آنها در اینجا گزارش نشده ، به استثنای زیر.
نمونه فرعی 25 کودک به صورت شبه تصادفی بلوک به عنوان گروه کنترل درمان تاخیری انتخاب شد. از این کودکان، %SS نیز برای تجزیه و تحلیل از اولین ارزیابی در ثبت نام (T0) ثبت شد تا امکان مقایسه تعداد دفعات لکنت در T0 و T1 فراهم بشه . میانگین زمان انتظار این 25 کودک از ثبت نام (T0) تا شروع درمان فشرده (T1) 90 روز با دامنه 16 تا 247 روز بود.
-قابلیت اطمینان بین ارزیاب
نمونه گفتار قبل از درمان (T1) از 24 کودک به طور تصادفی انتخاب شدن. درصد SS این نمونه ها توسط یک ارزیاب دوم و مستقل شمارش شد و با نمونه های معمول جمع آوری شده مقایسه شد. میانگین %SS برای هر دو ناظر بسیار مشابه بود (6.3 در مقابل 6.1).
-طبیعی بودن گفتار
نمونههای گفتار صوتی از ارزیابیهای T1، T2 و T4 از 20 کودک بهطور تصادفی انتخاب شدن. علاوه بر این 60 نمونه، صدای ضبط شده گفتار از 20 کودک 5 تا 10 ساله عادی و بدون لکنت گرفته شد. این 80 نمونه به طور تصادفی مخلوط شدن و به چهار ناظر مستقل ارائه شدن که در مسائل گفتار-زبان حرفه ای نبودن و طبیعی بودن گفتار رو بر اساس مقیاس 9 درجه ای مارتین، هارولدسون و تریدن (1 = بسیار طبیعی، 9 = بسیار غیر طبیعی) سنجیدند.
دیگر مطالب:
تأثیر منابع مختلف افشای لکنت روی درک ما از کودک دارای لکنت (254 بازدید)
درمان پذیرش و تعهد برای بزرگسالانی که لکنت دارند (308 بازدید)
کارآزمایی تصادفی کنترل شده سه قسمتی از برنامه های لیدکامب و برنامه وستمید برای لکنت زبان اولیه (514 بازدید)
نتایج
-درصد هجاهای لکنت
کاهش %SS از T1 تا T2 معنیدار بود . تغییر از T2 به T3 معنی دار نبود. تغییر از T3 به T4 معنی دار بود. از میان تغییرات کلی، به نظر میرسه که از T1 به T4 شاخص مناسبتری برای اثر درمانی طولانیمدت نسبت به تغییر از T1 به T5 به دلیل کمبود پیگیری در T5 باشه.
OASES–
کاهش نمرات کل OASES-S از T1 به T2 معنیدار بود. تغییر از T2 به T3 معنیدار بود.تغییر از T3 به T4 معنیدار نبود، همچنین تغییر از T4 به T5 معنیدار نبود. تغییر از T1 به T4، بهعنوان مناسبترین شاخص اثربخشی درمان گروهی لکنت ، معنیدار بود.
OASES-S به چهار خرده آزمون تقسیم می شود که تغییرات زیر را از T1 به T4 نشان می دهد: اطلاعات کلی در مورد گفتار خود و در مورد لکنت d = 1.33; واکنش های منفی خود فرد به لکنت d = 0.61; ارتباط در موقعیت های روزمره d = 0.58; کیفیت زندگی d = 0.30
همبستگی بین نمرات کلی OASES-S و %SS قبل یا در طول مرحله درمان و فاز تثبیت( T1، T2، T3) معنیدار نبود، اما در T4 (r = 0.37) و T5 (r = 0.30) معنیدار بود.
-طبیعی بودن گفتار
از آنجایی که این به عنوان توافق کافی بین داوران در نظر گرفته شد، رتبهبندی طبیعی بودن برای هر نمونه بر روی چهار داور بهطور میانگین محاسبه شد.
20 کودک روان صحبت می کنند میانگین امتیاز 2.03 را دریافت کردند. 20 نمونه قبل از درمان (T1) دارای میانگین امتیاز 4.43، نمونه های پس از درمان (T2) 3.93 و یک سال پس از آخرین مداخله درمانی (T4) 3.31 بودند. تغییر در طبیعی بودن گفتار در این سه نقطه ارزیابی ، یک اثر خطی قابلتوجهی رو به همراه داشت. تغییر از T1 به T2 همانطور که با آزمون t برای مقایسههای زوجی آزمایش شد معنیدار نبود، اما تغییر از T2 به T3 معنیدار بود.
تغییر از T1 به T4 معنیدار بود (0.013 = p)، با اندازه اثر 0.85 = d. بنابراین شنوندگان، گفتار کودکان رو در طول درمان و پیگیری طبیعیتر ارزیابی کردن. با این حال، گفتار کودکان تحت درمان به اندازه گفتار کودکان بدون لکنت طبیعی نشد، زیرا تفاوت بین نمونه های کودکان غیر لکنتی و نمونه های یک سال پس از آخرین مداخله درمانی قابل توجه و بسیار زیاد بود. t = 4.05، p <.001، d = 1.28
-گروه کنترل درمان تاخیری
25 کودک در گروه کنترل درمان تاخیری، لکنت خودشون رو از 10.6% SS در T0 به 9.1% SS در T1 کاهش دادن که این کاهش معنیدار نبود.
-کنترل پیچیدگی گفته ها
16 کودک در زیرنمونه برای کنترل پیچیدگی گفته ها دارای MLUهای زیر بودند: 19/6 قبل از درمان، 92/6 بلافاصله بعد از درمان فشرده و 61/6 یک ماه پس از درمان گروهی لکنت فشرده. مقادیر مربوط به تراکم بند 23/1، 33/1 و 20/1 بود. افزایش از قبل تا بلافاصله بعد از درمان فشرده برای MLU معنیدار بود (t = 2.47، p = 0.026، 0.50 = d) اما برای تراکم clausal اهمیت از دست رفت (t = 2.13، 0.051 = p، 0.63 = d).
کاهش بلافاصله بعد از یک ماه از درمان فشرده برای MLU معنی دار نبود و برای تراکم clausal بسیار معنی دار بود (t = 3.06، p = 0.008، d = 0.69). بنابراین، پیچیدگی گفته ها در طول درمان فشرده کاهش پیدا نمیکند ، اما به طور موقت افزایش می یابد.
-پاسخ دهندگان
یک راه جایگزین برای نشان دادن اثربخشی درمان، شمارش تعداد “پاسخ دهندگان” در یک نمونه است. پاسخ دهندگان که به آنها “نگهدارنده” هم میگن ، شرکت کنندگان تحت درمانی هستن که معیارهای خاصی رو برای موفقیت درمان دارن. معیارها از مطالعه ای به مطالعه دیگر متفاوته (برای مثال، لانگوین و همکاران، 2006؛ لوئیس و همکاران، 2008). در اینجا، پاسخ دهندگان با سه معیار تعیین می شوند:
(1) کاهش از T1 به T4 در %SS بیش از نصف در مقایسه با %SS قبل از درمان.
(2) کمتر از % SS 3 در نقطه پایانی یعنی
T4 (3) کاهش نمره کلی OASES-S در T4 بیش از نیمی از انحراف استاندارد قبل از درمان، که در اینجا 0.25 است، در مقایسه با امتیاز قبل از درمان یعنی (T1) .
اگر شرکت کننده حداقل یکی از سه معیار رو داشته باشه، پاسخ دهنده نامیده میشه. در مکمل، کودکی پاسخ دهنده نیست که به هیچ یک از این سه معیار نرسیده باشه. نقطه پایانی در اینجا به عنوان میانگین مقادیر T3 و T4 تعریف میشه. به این معنی که اگر پرونده ای در هر دو نقطه ارزیابی T3 و T4 ورودی نداشته باشه، مورد به عنوان عدم انطباق با معیار محسوب میشه. اگر موردی در یکی از نقاط ارزیابی اشتباه داشته باشه، ورودی در نقطه ارزیابی دیگر محاسبه میشه. با این روش، و مطابق با تجزیه و تحلیل قصد درمان، ترک درمان به عنوان شکست حساب میشه .
اولین معیار (کاهش %SS به بیش از نصف) توسط 66 کودک از 119 کودک (55.5%) بدست آمد. معیار دوم (< 3٪ SS در نقطه پایانی) توسط 58 کودک (48.7٪) و معیار سوم (کاهش OASES-S) توسط 68 کودک (57.1٪) به دست آمد. در مجموع از 99 کودک (83.2%) پاسخگو بودن (حداقل به یک معیار رسیده ). بنابراین 20 کودک باقی مانده (16.8 درصد) پاسخگو نبودن.
بحث
در پایان یک سال پس از پایان مرحله نگهداری، کودکان فرکانس لکنت خودشون رو با اندازه اثر بزرگی کاهش داده بودن. علاوه بر این، اثرات منفی لکنت ارزیابی شده در زندگی روزمره توسط پرسشنامه OASES برای کودکان مدرسه رو، با اندازه اثر بزرگی کاهش یافت. طبیعی بودن گفتار با اندازه اثر بزرگی افزایش یافت اما به سطح کودکان غیر لکنتی نرسید. پیچیدگی گفته ها تحت تأثیر درمان گروهی لکنت قرار نگرفت.
منحنی های رو به پایین برای فرکانس های لکنت و برای نمرات OASES-S متفاوت شکل گرفتن. همونطور که انتظار می رفت، فرکانس های لکنت به شدت در طول فاز فشرده و سپس به طور متوسط کاهش یافتن، در حالی که امتیاز OASES-S تا زمان پیگیری به طور پیوسته کاهش یافت. بهبود فوری روانی گفتار به زمان معینی نیاز داره تا خودش رو در موقعیت های زندگی روزمره بیان کنه. کاهش مداوم OASES-S از نظر بالینی امیدوارکننده ست.
با این حال،
در همان زمان، خود رتبهبندیهایی مانند OASES باید با احتیاط تفسیر بشن، چون چنین رتبهبندیهایی در مورد دستاوردهای درمان در معرض دو سوگیری هستن، اثر توجیه خود و سوگیری تغییر پاسخ.
اثر خود توجیهی از نظریه ناهماهنگی شناختی (فستینگر، 1961) مشتق شده و در اینجا به سوگیری زیر اشاره داره. اگر یک درمان از نظر زمان، تلاش یا پول پرهزینه بود، فقدان مزایای درمانی برای فرد تحت درمان گروهی لکنت از نظر شناختی ناسازگار خواهد بود (“من به اندازه کافی احمق بودم که این کار را انجام دادم”). ناسازگاری (“ناهماهنگی”) بین هزینه ها و منافع رو می تونیم با تغییر یک یا هر دو جزء کاهش بدیم. از اونجایی که هزینه ها قابل بازیابی نیستن، منافع به طور ذهنی افزایش پیدا میکنه.
این خود توجیهی هر چه هزینه ها بیشتر باشه بیشتر میشه . یک درمان فشرده لکنت که ماه ها طول میکشه و نیاز به نظارت مکرر از خود داره، در واقع پرهزینه ست. بنابراین خود توجیهی منجر به برآورد بیش از حد اثر درمان میشه. این می تونه دلیلی باشه که برای نوجوانان و بزرگسالان، نمرات OASES مطلوب تر از دستاوردهای فراوانی لکنته. برای نوجوانان و بزرگسالان، هزینه های درمان جامع ممکنه بیشتر از کودکان باشه (اولر و همکاران، 2016).
و اینکه :
سوگیری تغییر پاسخ (Sprangers & Schwartz, 1999) به تغییر استانداردهای ارزیابی بیمار در طول درمان اشاره داره . قبل از درمان، اگر فقط چند رویداد لکنت رخ بده، ممکنه PWS تلقی بشه. پس از درمان، همون فرد انتظار داره که بدون لکنت باشه و اکنون از همان تکرار لکنت هم ناراضیه. به عنوان مثال، یکی از آیتمهای پرسشنامه OASES-S میگه: «کاش هیچکس متوجه لکنت زبانم نمیشد». قبل از درمان، این میل ممکنه غیرواقعی باشه، و منجر به این پاسخ بشه که این میل به ندرت یا هرگز رخ نمیده، اما پس از درمان، به طور قابل درک، همون میل ممکنه بیشتر رخ بده.
این سوگیری تغییر پاسخ منجر به برآورد کم اثر درمان میشه و نیاز به کالیبراسیون مجدد داره. کودکان در گروه کنترل درمان تاخیری، تعداد دفعات لکنت خودشون رو در طول دوره انتظار به طور متوسط سه ماهه فقط اندکی کاهش دادن. چنین گروه کنترلی معمولاً برای کنترل بهبودی بدون کمک (خود به خودی) اجرا میشه. با این حال، جنبه دیگه ای وجود داره که ارزش کنترل داره: کاهش شدت علائم به دلیل افزایش آشنایی با روش آزمایش.
مشخص شده که لکنت با اضطراب اجتماعی و خواسته های ارتباطی پیش بینی شده مرتبطه و تحت تأثیر اون قرار داره (Bloodstein & Bernstein Ratner, 2008) در مطالعه ارائه شده در اینجا، همه کودکان قبل از شروع درمان فشرده دو بار مورد آزمایش قرار گرفتن. در آزمایش دوم، کمی قبل از شروع درمان، اونها از قبل با این روش آشنا بودن. گروه درمان تاخیری تنها برای به دست آوردن تخمینی از میزان این اثر آشنایی ایجاد شد. یک بهبود خود به خودی احتمالی در طول دوره انتظار اتفاق نیفتاد چون هیچ ارتباطی بین طول دوره انتظار و کاهش %SS در طول دوره انتظار وجود نداشت .(rho = -.016)
نکات بعدی اینکه :
در مقابل، نمرات OASES-S و فرکانس های لکنت هیچ ارتباطی رو قبل از درمان نشون ندادن (0.03 = r). با این حال، پس از مرحله فشرده، همبستگی در نقاط ارزیابی زیر به مقادیر متوسط افزایش یافت، یعنی r = 0.12 (ns) در T2، r = 0.13 (ns) در T3، r = 0.37 (p = 0.001). در T4، و r = 0.30 (p = 0.054) در T5. همان اثر عدم وجود ارتباط بین نمرات OASES و قدرت لکنت قبل از درمان و وقوع بعدی . چنین همبستگی قبلاً در نوجوانان و بزرگسالان گزارش شده (کوک، 2013؛ اویلر و همکاران، 2016).
اویلر و همکاران (2014) گزارش کردن که در آلمان رایج ترین درمان لکنت ، به ویژه برای کودکان در سن مدرسه، یک درمان فردی نامشخص و گسترده ست. “نامشخص” به این معنیه که عناصر اساسی درمان یا نام درمان برای کودک یا والدین روشن نشده . “گسترده” به این معنیه که دفعات درمان معمولاً یک جلسه در هفته ست.
“انفرادی” به این معنیه که در یک جلسه یک کودک جداگانه توسط آسیب شناس گفتار-زبان درمان میشه. این رایج ترین درمان علیرغم مدت زمان نسبتا طولانی آن چندان مؤثر نیست. رویکرد درمانی ارائه شده در اینجا به وضوح جایگزین بهتری به نظر میرسه . نسبت جنسیتی در نمونه فعلی، با تنها 9 درصد زن، غیرمعموله.
نکته جالب توجه اینکه :
همه کودکانی که در بازه زمانی مشخص تحت درمان قرار گرفتن، صرف نظر از جنسیت، وارد مطالعه شدن و درمان لکنت زبان کاسل هیچ معیار مبتنی بر جنسیت رو برای پذیرش برای درمان اعمال نمیکنه . فرض بر اینه که نسبت جنسیتی بیش از یک طرفه معمولی گزارش شده. در اینجا به دلیل سوگیری جنسیتی در ارجاع توسط والدین CWS باشه. دلایل این سوگیری ناشناخته ست، اما سوگیری با سن مرتبطه. مقایسه نسبتهای جنسیتی برای گروههای سنی مختلف که در مؤسسه کاسل درمان شدن ، روندی رو نشون میده .
در بین کودکان 9 تا 11 ساله که بدون همراهی والدین تحت درمان قرار میگیرن، 16 درصد مراجعین رو دختر تشکیل میدن . در میان نوجوانان درصد زن 17 درصد و در میان بزرگسالان 23 درصد است. بسیاری از نظریه پردازان و متخصصان کاهش روانی رو به عنوان یک هدف درمانی بسیار محدود میدونن و به جای اون یک رویکرد درمانی جامع رو ترجیح میدن .
رویکرد درمانی لکنت کاسل صرفاً به کاهش روانی محدود نمیشه ، بلکه به طور طبیعی بسیاری از مؤلفه ها رو که فراتر از آموزش روانی هستن، مانند کاهش اضطراب، افزایش اعتماد به نفس و تغییر نگرش مفید، ادغام می کنه. تأثیر این مؤلفهها در بهبود نمرات OASES منعکس میشه که از همون درجه بزرگی بهبود روانی گفتاره. برای نوجوانان و بزرگسالان، اویلر و همکاران. (2016) نشون داد که بیشترین دستاوردهای درمان لکنت کاسل رو می تونیم در کاهش اضطراب های مربوط به گفتار و اجتناب از گفتار مشاهده کنیم.
محدودیت ها
مطالعه ارائه شده در اینجا دارای چندین محدودیته. فراوانی لکنت تنها در یک موقعیت گفتاری و تنها یک بار در هر نقطه ارزیابی، ارزیابی شد. در موسسه درمان لکنت کاسل، فراوانی لکنت در نوجوانان و بزرگسالان معمولاً در چهار موقعیت مختلف گفتاری (صحبت کردن با یک درمانگر، خواندن یک متن استاندارد به صورت شفاهی، تماس تلفنی با فرد ناشناس و مصاحبه با عابران در خیابان) اندازهگیری میشه.
دانشآموزان خردسال هنوز قادر به خواندن روان نیستن و نمیتونیم از اونها بخوایم با افراد ناشناس تماس بگیرن یا با افراد ناشناس در خیابان مصاحبه کنن. این محدودیت اجتناب ناپذیر در یک موقعیت گفتاری، قابلیت اطمینان رو کاهش میده و واریانس خطا در داده های نتیجه رو افزایش میده.
یک محدودیتش این واقعیته که نمونه های گفتار یا در کلینیک یا با تماس تلفنی غیرفعال توسط یک درمانگر از تیم درمان ضبط شده . این روش احتمالاً یک سوگیری به نفع اثرات درمان ایجاد می کنه، که تا حدی عملکرد گفتاری موقت، خاص و نیازمند توجه رو به جای شایستگی گفتاری پایدار، تعمیم یافته و خودکار نشون میده.
جالبه که :
یک محدودیت دیگه فقدان یک کنترل بدون درمانه که در تحقیقات درمانی مبتنی بر شواهد مطلوبه. اما در درمان رفتاری لکنت، چنین کنترلی از نظر اخلاقی غیرقابل قبوله. توسل به درمان جایگزین به عنوان یک کنترل، مانند دسونویل-کودوت و همکاران. (2015)، از این نظر رضایت بخش نیست، چون فقط اثرات درمان گروهی لکنت رو به صورت مقایسه ای اما نه مطلق رو نشون میده . ما سعی کردیم این محدودیت رو با اعمال چندین کنترل داخلی، از جمله یک کنترل جدید در تحقیقات درمان لکنت، یعنی پیچیدگی گفته ها، جبران کنیم.
یکی دیگه از محدودیتها استفاده از پرسشنامه OASES-S برای دانش آموزان خردساله. این پرسشنامه برای کودکان 7 تا 12 ساله طراحی شده ، اما با 60 گویه، برای کودکان دبستانی نسبتا طولانیه و تنها با کمک یک بزرگسال تکمیل میشه. علاوه بر این، تقریباً 31 درصد از کودکان شرکت کننده (37 از 119) در زمان ثبت نام زیر 7 سال سن داشتن. این شرایط ممکنه بر اعتبار پرسشنامه تأثیر گذاشته باشه. تفاوت در نمرات OASES بین شرکتکنندگان جوان (زیر 7 سال) و مسنتر (7 سال یا بالاتر) با آزمون t مورد آزمایش قرار گرفت و در هیچ نقطه ارزیابی تفاوتها معنیدار یا تقریباً معنیداری نبود (10/0 = p).
علاوه بر این،
تفاوت میانگین مطلق کوچک در نقاط ارزیابی در جهت متفاوت بود. بنابراین، به نظر میرسه که هیچ سوگیری آشکاری در نمرات OASES وجود نداره، چون سن کمی پایینتر از حد تعیینشده توسط آزمونه. از سوی دیگر، OASES، که به شکلهایی برای نوجوانان و بزرگسالان هم موجوده و به زبانهای مختلف ترجمه شده ، امکان مقایسه بین گروههای سنی و فرهنگها رو فراهم میکنه که با هیچ معیار ذهنی جایگزین دیگه ای از تأثیر لکنت به دست نمیاد.
در زندگی روزمره. علاوه بر این، اطلاعاتی در مورد تأثیر لکنت در موقعیت های مختلف زندگی مثل خانواده، مدرسه یا گروه همسالان ارائه میده . به این دلایل تصمیم گرفتیم از آزمون OASES علیرغم محدودیت های اون استفاده کنیم. محدودیت نهایی، حجم نمونه کوچک تنها 16 کودک برای کنترل پیچیدگی گفتاره که از تجزیه و تحلیل دقیق روابط بین متغیرهای ناروانی و متغیرهای پیچیدگی گفتار جلوگیری میکنه .
نتیجه
این مطالعه شکافی رو در تحقیقات معاصر در مورد درمان گروهی لکنت با نشون دادن بر اساس نمونه نسبتاً بزرگی از کودکان، پر میکنه که رویکرد شکلدهی روانی فشرده (تجدید ساختار گفتار «جهانی») با استفاده از بازخورد توسط رایانه و مرحله نگهداری بعدی در درازمدت برای اکثر کودکان تحت درمان، از نظر روانی گفتار، طبیعی بودن گفتار و کاهش پیامدهای منفی عاطفی و اجتماعی لکنت در کودکان مدرسه رو مؤثره .
ماهیت فشرده بودن درمان گروهی لکنت در مرحله اولیه، ویژگی گروهی بودن درمان و مشارکت والدین به عنوان همراه درمانگر اجزای مهمی به نظر میرسه و به نظر می رسه این درمان به طور کلی برتر از یک درمان فردی گسترده ست.
تهیه شده توسط مونا مشهدی ، لیلا اسماعیلی ( گفتاردرمانگران تخصصی مدرسه لکنت ایران )