هدف : بررسی لکنت در سه بعد تنش و تقلا (Struggle) ، اجتناب از کلمات و موقعیت ها (Avoidance) ، و پیش بینی لکنت (Expectancy).
این پرسشنامه از گویه هایی برای سنجش اثرات لکنت از دیدگاه خود مراجع تشکیل شده است.
این پرسشنامه حاوی 60 مورد از رفتارهای کلامی مربوط به لکنت است . بعضی از این موارد ممکن است خصوصیات گفتاری شما در حین لکنت باشند. همه این موارد را با دقت بخوانید و هر موردی که ویژگی شماست علامت موافقم را بزنید و هر موردی که ویژگی شما نیست علامت مخالفم را بزنید. هنگامی علامت موافقم را بزنید که این ویژگی را هم اکنون دارید نه اینکه آن را در گذشته داشته اید و دیگر در شما وجود ندارد. حتی اگر موردی گاهی اوقات و یا تنها در بعضی موقعیت های گفتاری اتفاق می افتد ، اما با این حال آن را جزو ویژگی های گفتار خود میدانید ، به آن پاسخ موافقم بدهید. در قضاوت هایتان دقیق باشید. مدت زمان لازم برای تکمیل فرم = 10 دقیقه